ד”ר עמית קרן- יועץ רפואי ומנתח עמוד שדרה וגב

2006 בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה.

2014 מומחה בכירורגיה אורטופדית בבית החולים רמב”ם בחיפה.

2015-2017 השתלמות עמיתים בניתוחי עמוד שדרה, טורונטו, קנדה.

· עמית קליני בכירורגית עמוד שדרה במרכזים המסונפים לאוניברסיטת טורונטו

· Sunnybrook Health SciencesCenter

· St Michael’s Hospital

· Hospital for Sick Children

· Toronto Western Hospital

· בוגר ביה”ס ללימודי המשך אוניברסיטת תל אביב

· בוגר השתלמות עמיתים אוניברסיטת טורונטו 2015-17 בניתוחי עמוד שדרה מורכבים, מחלות ניווניות, טראומה דפורמציות וממאירויות

· בוגר השתלמות עמיתים AOSpine

· בוגר קורסים בסיסיים ומתקדמים של AOSpine בנושאי טראומה ומחלות עמוד שדרה

טיפולים

· פריצת דיסק מותנית

הדיסק הבין חולייתי הוא מבנה בעל צורת דיסקית מסחוס רך יחסי במרכזו (גרעין או נוקלאוס) התחום בהיקפו על ידי טבעת (אנולוס) גמישה ונוקשה השומרת על צורת הדיסק ומחוברת לשתי החוליות התוחמות את הדיסק מעל ומתחת.

הדיסק משמש מעין מפרק ובולם זעזועים בין גופי שתי חוליות בחלקן הקידמי ומאפשר את גמישות עמוד השדרה.

בשל מאמצים לא מותאמים הרמת משקל גדול או כיפוף הגב תחת עומס , הכוחות המופעלים על הדיסק הם גדולים מאד ועשויים לגרום להתבלטותו ואף פריצתו דרך הטבעת השומרת עליו, האנולוס. שחיקת ופריצות דיסק עשויות להגרם גם כחלק מתהליך ניווני כרוני ומושפע גם מנטייה אישית.

המאורע הראשון בשרשרת תהליכים, הגורמים לרבות ממחלות ובעיות עמוד השדרה מתחילות בפריצת הדיסק.

שחיקת ופריצת הדיסק הבין חוליתי היא בעיה אשר יכולה להתבטא במספר אופנים, כגון:

כאבי גב בעלי אופי מכאני , זאת אומרת כאבים בשינויי תנוחות , עמידה ממושכת ועבודה פיסית. במקרים מסוג זה , אופי הטיפול העיקרי הוא בראש ובראשונה שמרני ולא ניתוחי. הטיפול מורכב מפסיותרפיה טיפולים נוגדי כאב ודלקת חיזוק שרירי הליבה ושינוי אורך חיים.

במידה ופריצת הדיסק לוחצת על מבנים עצביים כגון חוט השדרה או העצבים היוצאים ממנו (שורשים) הכאב מוקרן לגפיים, כאשר פריצת הדיסק היא בעמוד השדרה המותני , ההקרנה תיהיה לרגל או לשתי הרגליים.

לרוב, הכאב עז ופוגע מאד באיכות החיים, במקרים קיצוניים ומאד לא שכיחים, פריצת דיסק עשויה לגרום לפגיעה בסוגרים שאף עשויה להיות בלתי הפיכה.

לרוב כאבים מפריצת דיסק משתפרים בשבועות הראשונים עצמאית או עם טיפולים שמרניים, אך ככל שחולף הזמן הסיכוי לשיפור ללא התערבות קטן.

הניתוח מבוצע בגישה זעיר פולשנית תחת מיקרוסקופ ייעודי, בחתך קטן. לניתוח מעל 90 אחוזי הצלחה בהפחתת הכאבים המקרנים לרגל ואף לגב תחתון.

במקרים בהם קיימת חולשה בקובצת שרירים ברגל, הניתוח נותן את הסיכוי טוב ביותר לכוח ברגל לשוב לרמתו המקורית ,לאחר שיקום מתאים, וזאת ככל שהניתוח מבוצע מהר יותר.

הניתוח נחשב לניתוח בטוח בעל שיעור סיבוכים נמוך עד 1%.

כבר בשעות הראשונות לאחר הניתוח ניתן להתחיל ולהתהלך עצמאית, להשתחרר הביתה לאחר שעות בודדות או יום למחרת . לרוב, ניתן לחזור לשגרה מלאה , עד חודש מהניתוח. לפעילות ספורטיבית ניתן לחזור באופן הדרגתי עד 3 חודשים מהניתוח .

· ניתוח לשחרור לחץ (דקומפרסיה) / הרחבת תעלת השדרה:

היצרות תעלת השדרה לרוב היא מחלה ניוונית, עם זאת, לבעיה סיבות נוספות ופחות שכיחות.

היצרות תעלת השדרה יכולה להתפתח בכל חלק של עמוד השדרה, אך שני האזורים השכיחים הינם עמוד השדרה המותני והצווארי.

היצרות תעלה שדרה מתבטאת בתלונות בהתאם לאזור בו היא ממוקמת בעמוד השדרה והמבנים עליהם מופעל הלחץ.

התלונות השכיחות בהיצרות מותנית הן כאבי גב ורגליים, התקצרות מרחקי ההליכה שאדם מסוגל ללכת . במקרה של היצרות תעלת השדרה הצווארית התלונות תיהינה כאבי צוואר ועורף, הקרנת כאב או רדימות ליד\ים ובמיקרים קשים ,אף, הפרעות בפעילות הידיים.

בשלב מסויים הטיפולים השמריים כבר אינם מספקים הקלה, והפיתרון היחיד הינו שחרור הלחץ ממבני עצב ע”י הרחבת תעלת השדרה.

קיים שוני מהותי בין היצרות תעלה השדרה הצווארית למותנית, והוא תכולת תעלת השדרה בכל אחד מהגבהים.

תעלת השדרה המותנית מכילה שורשים עצביים שהם שלוחות של תאי העצב בחוט השדרה. ניתן לנייד אותם בזהירות וכך לטפל באמצעות גישה אחורית לעמוד השדרה גם בבעיות בחלקו הקידמי, כגון פריצת דיסק.

לעומת זאת, תעלת השדרה הצווארית מכילה חוט שדרה ובו גופי תאי העצב, ומהווה המשך ישיר למוח. את חוט השדרה בגובה זה אסור לנייד או להסיט, ועל כן, לצורך טיפול בבעיות בגובה זה , הגישה הניתוחית תהיה מוכתבת על פי מיקום הבעיה ומטרת הניתוח , גישה קדמית או אחורית.

· הרחבת התעלה המותנית:

הניתוח מבוצע לרוב בגישה זעיר פולשנית. ובמהלכו כורתים חלק מהאלמנטים האחוריים של עמוד השדרה הכוללים גם רקמה גרמית וגם רקמה רכה המצרים את התעלה וגורמים ללחץ על העצבים.

על פי אופי התלונה ניתן להחליט טרום ניתוחית האם יש צורך בקיבוע של החוליות.

על פי רוב , לא קיים חוסר יציבות בעמוד השדרה טרם הניתוח, והניתוח ברוב המקרים, אינו גורם לחוסר יציבות בעמוד השדרה ועל כן, בדר”כ אין צורך בקיבוע חוליות, ונעדיף לשמר תנועה בגובה המנותח.

בניגוד לדעה הרווחת, לניתוח סיכויי הצלחה גבוהים ושיעור סיכונים נמוך.

· הרחבת התעלה הצווארית בגישה אחורית :

בשונה מהיצרות תעלת השדרה המותנית , היצרות תעלת השדרה הצווארית הגורמת ללחץ על חוט השדרה עשויה לגרום לפגיעה ביכולות נוירולוגיות ואף להתדרדרות נוירולוגית מתמשכת ולפגיעה ביכולות מוטוריקה עדינה יציבות ושיווי משקל,

במקרים קיצוניים אף לשיתוק וחוסר שליטה על סוגרים.

כאמור סוג וכיוון הגישה הניתוחית מושפע ממיקום {קידמי או אחורי} של הבעיה העיקרית.

· הרחבת התעלה הצווארית בגישה האחורית

בדומה להרחבת תעלה מותנית, כורתים חלק מהאלמנטים האחוריים של עמוד השדרה הכוללים גם רקמה גרמית וגם רקמה רכה המצרים את התעלה ובאופן זה משחררים את הלחץ מחוט השדרה והשורשים. בשחרור לחץ תעלת שדרה צווארית בגישה אחורית, קיימת גם אפשרות של הרחבת התעלה ללא כריתה מלאה של הקשתות הגרמיות האחוריות אלא הרחבת תעלת השדרה ע”י יצירת “דלת על ציר” מהקשתות הגרמיות {למינופלסטיה}. מספר קריטריונים משפיעים על הבחירה בין שתי שיטות עיקריות אלו.

מבנה , ציר עמוד השדרה הצווארי ומספר הגבהים הדורשים הרחבת , ישפיעו על ההחלטה האם יש צורך בקיבוע החוליות בניתוח זה.

לצורך קיבוע ולמניעת חוסר יציבות משתמשים בברגים ייעודיים ומוטות לייצוב החוליות שנותחו.

· שחרור לחץ בגישה קידמית וכריתת דיסק צווארי.

בעת פריצת דיסק צווארית או הצרות ניוונית של התעלה מגורם הנמצא בחלקה הקידמי של תעלת השדרה, לא ניתן לטפל באופן ישיר בבעיה זו בגישה ניתוחית מאחור, זאת היות ולא ניתן לנייד את חוט השדרה בגובה זה מבלי לגרום לנזק משמעותי ונכות.

גורם נוסף שלעיתים דורש התייחסות , בשל מחלה ניוונית , פעמים רבות נפגע הציר התקין של עמ”ש דבר המוביל לשחיקה מואצת אף יותר ולהחמרת הבעיה הבסיסית והכאבים. בעמוד השדרה הצווארי, ניתן לתקן ציר זה באופן יעיל וטוב יותר בגישה מלפנים.

על אף שגישה קידמת עשויה להישמע “מפחידה” וכואבת יותר, היא מתבצעת במישור טיבעי בין מבנים אנטומים ובשל כך הניתוח כואב פחות מהגישה האחורית.

בניתוח מגישה קדמית ניתן לכרות את הדיסק הבין חוליתי או את גוף החוליה, בהתאם למיקום ומקור הלחץ.

בגילאים צעירים כאשר מספר הדיסקים החולים מוגבל (עד 2) והמפרקים האחוריים של עמוד השדרה הצווארי (מפרקי הפאסטים) לא נפגעו עדיין מתהליך ניווני משמעותי , ניתן לכרות את הדיסק החולה כדי לשחרר לחץ עצבי ולהסיר גורם כאב , בדיסק מלאכותי.

מעבר לשימור טווחי תנועות הצוואר בניתוח זה, יתרון משמעותי נוסף של ניתוח זה, הוא בכך שלא מקבעי חוליות, השחיקה של שאר הדיסקים איננה מואצת ובכך ניתן “להרוויח” זמן עבור שאר הדיסקים הבריאים.

בגילאים מבוגרים יותר או במיקרים שהשחיקה היא ניכרת, אין מנוס מקיבוע שתי החוליות התוחמות את הדיסק החולה. הקיבוע נעשה על ידי השתלות כלוב יעודי המותאם לגודל האנטומי של מרווח הדיסק שנכרת ועם הזמו נוצר איחוי בין החוליות והכאב פוחת.

במקרים בהם מקור הלחץ על חוט השדרה או אלמנטים עצביים אחרים הוא מאחורי גוף החוליה, לא ניתן להגיע אליו ע”י כריתת הדיסק בלבד. נדרשת כריתה של גוף החוליה. .גם בניתוח זה נשתמש בכלוב יעודי המוחזק במקומו על ידי פלטה קדמית למילוי החלל שיצרנו במטרה לשחרור הלחץ.

ניתוחים אלו מתבצעים דרך חתך של סנטימטרים ספורים, על פי רוב הצלקת קטנה ועדינה ואף קשה לאבחנה. חלק גדול מהמטופלים יחוו צרידות וקושי בליעה קל אשר יחלפו עצמונית במהלך השבועות הראשונים.

חזרה לפעילות יומיומית קלה , הינה מהירה ולוקחת בין ימים לשבועות בודדים.

· חיזוק חוליות (Vertebral Augmentation) על ידי הזרקת דבק ביולוגי בשל שברים אוסטאופורוטיים (דלילות עצם) או פתולוגים (תהליך גידולי) בעמוד השדרה:

שברים פתולוגים על פי הגדרה, הינם שברים אשר לא היו צריכים להיגרם תחת העומס הפיזיולוגי שחוו, אך בשל ירידה באיכות העצם עקב אוסטאופורוסיס (דלילות עצם) או תהליך גידולי המחליף עצם תקינה נגרם השבר. לרוב אלו שברי דחיסה אשר אינם פוגעים ביציבות המכאנית של עמוד השדרה, אך מהווים מקור משמעותי לכאב גב.

הניתוח מתבצע ע”י הזרקת דבק ביולוגי (צמנט) לחוליה דרך חתך של מ”מ בודדים תחת שיקוף רנטגן. לאחר ההזרקה, הדבק מתקשה בתהליך קצר אשר פולט חום, ובכך משרת שתי מטרות. המטרה הראשונה חיזוק מכאני של החולייה או החוליות הפגועות, חיזוק זה מונע את המשך הקריסה של החוליה ובכך מפחית ומקצר את משך הכאב. המטרה השניה, תהליך ההתקשות כאמור פולט חום, ועל פי התיאוריה המקובלת היום, בכך צורב את קצוות עצבי הכאב שבתוך החוליה, ובמנגנון נוסף מפחית כאב.

את הניתוח ניתן לבצע גם בטשטוש (ללא הרדמה כללית).

המטופל יכול להשתחרר מבית החולים לאחר מספר שעות.

ניתוחי קיבוע עמד השדרה:

מצבים שונים גורמים לחוסר יציבות מכאנית בעמ”ש. חוסר יציבות שכיח יותר בצוואר ועמוד שדרה מותני אך קיים גם בעמוד השדרה הגבי.

הגורמים לחוסר היציבות הינם רבים ומגוונים:

מחלה ניוונית בעמ”ש : תביא מעת לעת לפגיעה ביציבות עמ”ש. זהו הגורם השכיח ביותר לחוסר יציבות. לרוב אין מדובר בחוסר יציבות גס , אלה מינימאלי אך מספיק לצורך גרימת כאב מכאני בעת עמידה או הליכה ממושכת שינוי תנוחות ועוד.

מחלות רקע : מחלת רקע הפוגעת ברקמה רכה – רצועות וקפסולות מפרקיות יפגעו גם ביציבות עמוד השדרה. בין מחלות אלו, המוכרות יותר הן דלקת מפרקים במיוחד ראומטית, תסמונת הלר- דנלוס (EDS) תסמונת מארפן ועוד. במקרים אלו ניתן לפגוש מטופלים עם אי יציבות קשה ואף מסוכנת העשויה לגרום לפגיעה קשה ונכות ועל כן דורשת התערבות.

שברים וגידולי עמוד השדרה: שני מצבים אלו עשויים לפגוע באנטומיה התקינה ובמיצבי עמוד השדרה, ועל כן עשויים לגרום גם, לחוסר יציבות קשה לפגיעה קשה ונכות ועל כן דורש ייצוב.

הניתוחים מבוצעים בגישה קדמית, אחורית או צדית לעמוד השדרה, באופן פתוח או סגור בהתאם לסוג הבעיה ומיקום חוסר היציבות .

המשתלים שבשימוש הינם המתקדמים ביותר בעולם, עשויים מחומרים מגוונים ומתקדמים ובהתאם לצורך ניתן לעיתים רבות לקבע באופן מילעורי (זעיר פולשני) עם חתכים קטנים גם מספר רב של חוליות.

בהתאם לצורך אני משתמש בניטור נוירולוגי ובאמצעי ההדמיה מתקדמים ביניהם מערכות ניווט תוך ניתוחי עם דיוק מקסימלי.

לאחר קיבוע החוליות ע”י משתלים , המטרה הסופית הינה איחוי גרמי של החוליות. תהליך טיבעי הנמשך מספר חודשים